Persönliche Angaben
Vorname
Nachname
Titel
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Land
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Alter
Beruf
Schlafgewohnheiten
Wann gehen Sie gewöhnlich abends zu Bett?	Uhr
Wann stehen Sie gewöhnlich morgens auf?	Uhr
Werden Sie nachts häufig wach?	janein
Einschlafrituale	Lesen Musikhören Entspannungsübungen FernsehenKeine
Schlafqualität
Wie würden Sie insgesamt Ihre Schlafqualität beurteilen?	gutmittelschlecht
Nehmen Sie regelmäßig vom Arzt verschriebene oder frei verkäufliche Schlafmittel ein?	janein
Haben Sie Probleme mit genügend Schwung die üblichen Alltagsaufgaben zu erledigen?	Keine ProblemeKaum Probleme Etwas Probleme Große Probleme
Haben Sie  oft Schwierigkeiten Wachzubleiben, etwa beim Autofahren, beim Essen oder bei gesellschaftlichen Anlässen?	Keine ProblemeKaum Probleme Etwas Probleme Große Probleme
Haben Sie morgens Probleme/Schmerzen mit Rücken, Hüfte, Schulten Beine etc ?	Keine ProblemeKaum Problem Etwas Probleme Große Probleme
Schlafumgebung
Sind Sie in Ihrem Schlaf häufig durch Licht oder Lärm gestört?	janein
Befinden sich in der Nähe Ihres Bettes Elektrogeräte wie Radio, TV, Telefon etc.	janein
Wie ist Ihr Schlafraum temperiert?	warmmittelkalt
Bettausstattung
Aus welchen Material ist Ihr Bettgestell?	Metall Holz Kunststoff Andere
Auf welcher Art Matratze schlafen Sie?	Wasser LuftFederkernLatex Schaumstoff Andere
Welche Art von Bettdecke benutzen Sie?	Daune NaturhaarAllergikerdecke Andere
Welche Art von Kopfkissen benutzen Sie?
Allgemeine Gesundheitsfragen
Wurden bei Ihnen bereits von ärztlicher Seite Schlafstörungen diagnostiziert?	ja nein   wenn ja welche ?
Schnarchen ?	janein
Rauchen Sie?	janein
Leiden Sie unter?	Allergien Asthma Atemwegserkrankungen Diabetes Herz-Kreislaufprobleme Rheumatismus Bechterew   Andere
Betätigen Sie sich sportlich?	nie manchmalregelmäßigextrem
Ja, ich bin mit den Teilnahmebedingungen einverstanden und stimme der Verwendung meiner Angaben wie nachfolgend erläutert zu: Meine angegebenen Daten dürfen ausschließlich von den Partnern der Aktion Gesunder Schlaf verarbeitet, ausgewertet und verwendet werden. Die entsprechenden Institutionen dürfen mir Informationen, Angebote, (per Post, per E-Mail, per SMS, per MMS und per Telefon) übermitteln. Der Teilnehmer kann jederzeit ohne Angabe von Gründen der Verwendung seiner Daten widersprechen. Hierfür entstehen keine anderen Kosten, als die der Übermittlung nach den Basistarifen.